知网论文检测样例--现代医学对IVF-ET术后早期先兆流产的认识
1 对病因的认识
对于IVF-ET术后先兆流产患者来说，其病因涉及范围较广，主要包括患者年龄、内分泌异常、心理因素、免疫因素及胚胎染色体异常等因素。
年龄因素：年龄因素在IVF-ET术后先兆流产占首位[9]，有文献表明[10]IVF-ET的成功率在30岁以后逐渐下降，超过35岁者下降更明显。目前认为关于接受IVF-ET患者年龄增大与IVF-ET术后流产率升高关系的机制是多方面影响的，一方面，接受IVF-ET治疗的不孕患者病程较长，年龄较大，卵巢的正常功能逐渐减退，卵子染色体异常危险性增加。随着患者年龄的增加，卵母细胞的数量不断减少，质量会也会随之下降，当发育不良的卵母细胞成为优势卵泡时，胚胎染色体异常的发生率会升高，造成IVF-ET术后妊娠率降低、流产率增高[11]；另一方面，女性的各生殖器官随着年龄的增加逐渐退化，子宫内膜对性激素的反应会有不同程度的降低，子宫内膜容受性下降，导致IVF-ET早期先兆流产率高于自然妊娠。容受性下降可能与子宫内膜胶原含量增加、基质细胞DNA减少、内膜细胞中的雌孕激素受体减少、子宫血流量减少有关[12]。刘敏利等[13]发现年龄在35岁以下的患者自然流产率为13.46%，超过35岁的患者自然流产率为34.48%，两组比较有统计学意义，说明高龄是IVF-ET术后妊娠流产率增加的重要原因之一。此外，来自法国59家国立IVF中心的近年资料显示，男方年龄≥40岁也是妊娠失败的原因之一，这可能与精子质量下降有关[14]，其确切关系有待进一步的研究。但是接受IVF-ET治疗的妇女的年龄已是公认的影响IVF-ET后流产的重要因素之一。
内分泌因素：目前在对IVF-ET助孕时基础内分泌水平及HCG日内分泌水平对早期先兆流产的影响的研究中，尚无统一的结论。ART周期使用激素诱发超促排卵，因激素的在体内的作用改变了患者的内分泌环境，进而影响了子宫内膜容受性及早期妊娠。苏迎春[15]通过研究结果指出了行IVF-ET妇女只有在基础FSH水平增高的情况下才会导致流产率增加。而有学者观点[16，17]却与之相反，其经研究显示早期流产组的基础LH水平显著高于活胎分娩组，认为基础LH 水平增高是流产的原因，这可能与超促排卵中低浓度LH导致卵泡内环境中雌激素相对不足，不利于卵子的成熟，造成了卵子成熟时间延长、受精率降低及增加早期流产率。有学者[18]研究显示IVF-ET流产组和IVF-ET分娩组基础激素水平无统计学意义，但流产组PRL高于分娩组，也有学者认为HPRL与流产有关，其发病机制可能是过高的PRL抑制了卵巢合成E2和P，同时抑制了下丘脑促性腺激素的合成与释放，LH的分泌随之下降，降低卵巢对GnRH的反应性，影响卵泡、子宫内膜及胚胎的发育，导致了流产[19]。
免疫因素：人体自身免疫异常可能导致受精卵损伤、胚胎着床失败及使卵巢功能受损等，进而引起流产。目前免疫因素方面关于APA研究较多，APA是一种自身免疫性抗体，可由患者体内可以检出的自身抗体，包括ACA和LACA。Lee等[20]通过研究表明，接受IVF-ET治疗的含ACA高组与含ACA低组的流产率分别为62.5%和20.0%，而分娩率为37.5%和80.0%，由此可见，ACA与流产率成正比、与分娩率成反比。Sher等[21]通过实验研究，结果显示当植入1个sHLA-G阳性胚胎的妊娠成功率可达63%，而植入不含sHLA-G阳性的胚胎时妊娠成功率则下降至25%。Ng等[22]发现了IVF-ET妇女分泌TNF-α的CD3+/CD4+细胞的增加，分泌IL-10的CD3+/CD8+T细胞明显降低，提出了在IVF-ET后流产中Th1介导的免疫反应和Th1细胞分泌的某些细胞因子升高可能是妊娠失败的免疫病理机制。
胚胎染色体异常：早期流产超过50%为存在不同类型及不同程度的胚胎染色体异常所致[23]，由染色体数目异常所致的流产约86%，染色体镶嵌现象及亚显微染色体异常等所致的流产约8%，由染色体结构异常所致的流产约6%[24]。有研究对女方高龄、反复移植失败、反复先兆流产及配子异常的1147胚胎进行染色体检测，总的染色体异常率为40.9%[25]。另有部分学者提出，在重症男性不育中，精子本身染色体异常率比正常男性高，而且在对严重少精或无精引起的不孕症治疗中，目前尚无研究显示IVF操作本身是否会导致胚胎染色体异常，所以IVF-ET治疗时可能同时存在精子本身染色体异常率高和操作损伤的双重危险因素[26]。
着床孕囊数：IVF-ET治疗时由于使用超促排卵药物和多个胚胎宫腔内移植等，使双胎妊娠，甚至三胎妊娠的发生率显著升高，其结果是直接导致流产率、母婴并发症、围生儿病死率增加。目前报道普遍认为植入胚胎数越多，流产率越高，几乎所有的资料都显示ART的多胎妊娠率比自然妊娠要高，双胎妊娠的流产率为10%、三胎为18%、四胎为25%、五胎位50%[27]。Balen等[28]比较了植入1个或2个胚胎后的流产率，发现无明显区别（分别为34.6%和37.7%），植入3个或4个胚胎后的流产率也无统计学意义（分别为22.5%和25.2%），但将植入3个或4个胚胎与植入1个或2个胚胎进行比较时，其流产率增加，差异有统计学意义。其机制除了多胚胎宫腔内移植引起的多胚胎妊娠率增高，从而使流产率相应升高外，是否有其他机制参与其中尚有待进一步的研究。Gutierrez-Najar等[29]报道当4胎和5胎妊娠时，其流产率可高达50%。而有研究[30]却显示单孕囊患者的流产率显著高于双孕囊患者，可能与胚胎质量、患者子宫内膜条件有关，其具体机制还有待进一步研究。
既往流产史：有既往流产史的患者有本身的流产原因，故容易引起再次流产，另外，随着人工流产次数的增加，可能会使子宫蜕膜面积减少、宫颈机能下降，进而增加再次流产率。也有研究显示[31]，继发不孕及既往有异位妊娠史的患者早期流产率会明显高于原发性不孕的患者，可能是由于人工流产对患者子宫内膜产生了机械性损伤使子宫内膜容受性降低，或是患者子宫内膜本身存在内在缺陷，影响宫颈机能等方面致使流产率增加。Wang等[32]研究表明，自然流产的危险性随着妊娠丢失的次数增加而增加，第一次妊娠丢失的危险性为11%~13%，第二次为13%~17%，而第三次则高达80%，流产次数越多，复发率越高。且随着自然流产次数的增加也增加下次流产率，既往有过1次自然流产史的患者行ART治疗后自然流产率为20%，有2次自然流产史者为26%，有3次自然流产史者可达34%，与既往无流产史的患者比较具有显著性差异，可能是患者本身存在容易自然流产的因素，而这个因素不能通过IVF-ET治疗得到纠正。
生殖道感染：正常情况下，阴道内有许多细菌为常驻菌，包括革兰阳性需氧菌及厌氧菌、革兰阴性需氧菌及厌氧菌、专性厌氧菌、支原体及假丝酵母菌，其中又以革兰阳性厌氧菌乳酸杆菌占优势，由于宫颈黏液的屏障作用，上生殖道是无菌的。有研究报道[33]经IVF-ET治疗后妊娠近47. 2%的患者既往有过人工流产和(或)清宫史，宫腔内操作过多，如多次人工流产等导致感染性疾病，这些患者有许多原本就有病原菌寄生在输卵管及宫腔内，而行IVF-ET术时又因取卵、胚胎移植等需要多次宫腔内操作，因此增加上行感染机率。当这些孕妇在妊娠期间由于体内内分泌的改变、机体免疫下降或是菌群失调时，机体防御病原菌的能力下降，潜伏型感染者可因妊娠而成为活动性感染者，引起子宫炎症影响胚胎的发育；而先兆流产出现的阴道流血，对于细菌来说又是很好的培养基，有利于致病菌的大量繁殖，形成恶性循环，最终导致流产[34]。徐又先等[35]认为流产的发生与发展可能是因妊娠早期患者机体的微炎症状态失常，导致了炎症介质释放增加。
心理因素及其他因素：接受IVF-ET的患者大多数经历了长时间的检查及治疗后仍不能受孕的妇女，与自然妊娠妇女相比，她们在妊娠期会表现出不同水平的心理压力，她们紧张和害怕失去孩子的心情比自然受孕的夫妇更为强烈，而有过度紧张、焦虑、忧伤、恐惧等精神创伤引起流产的报道[36]。国内有研究发现[37]，妊娠早期主动或被动吸烟、染发剂的使用及每日手机通话次数都与可能自然流产有联系。另外也有报道指出[38]电离辐射、电波辐射、装修材料所含有的甲醛、苯等有害化学物质均可能是引起自然流产的危险因素。
2 对治疗的认识
现代医学主要是针对病因进行治疗。对于高龄IVF-ET患者，需要制订个体化治疗方面，确定为宫内妊娠后，在整个孕期密切监测，加强保胎意识及治疗。先兆流产最重要的病因是内分泌因素，LPD者应根据患者内分泌情况采用补充黄体酮或绒毛膜促性腺激素治疗，用药时间应达到孕12周[39]。若患者在行IVF-ET术前存在PCOS、HPRL、胰岛功能异常、甲状腺功能异常或糖耐量异常等情况时，应在孕前及时行相应的内分泌规范治疗，且孕早期应行保胎治疗。对于胚胎染色体异常患者，应早期给予叶酸等药物补充能有效的降低胎儿神经管畸形的发生率。在孕中期加强孕期保健，按要求做好产前筛查及产前诊断，减少染色体异常或有基因缺陷的患儿出生，提高IVF-ET的活产率[40]。对于IVF-ET术后出现先兆流产并疑似为生殖道感染患者，应予宫颈分泌物病原菌培养，以便治疗临床合理应用抗生素，从而提高保胎的成功率。“善医者，必先医其心，而后医其身”。在药物保胎的同时，情志疏导尤为重要。对先兆流产患者适时进行心理疏导，能缓解其过度的紧张、焦虑、恐惧等不良情绪。同时建议患者改变不良生活习惯，如戒烟戒酒，按时起居，规律饮食，同时避免有害环境因素的刺激。
